Milyen esetekben bírságol az egészségbiztosítási pénztár?

Jelentést készített a Hargita Megyei Egészségbiztosítási Pénztár, az intézmény ellenőrzési részlege által tavaly elvégzett ankétok eredményéről. A pénztár szakemberei legnagyobb számban előre bejelentett alapellenőrzéseket kezdeményeznek, ugyanis minden egészségügyi szolgáltató – az intézménnyel szerződéses viszonyban álló kórházak, háziorvosi és járóbeteg-rendelők, gyógyszertárak, fogorvosi- és paraklinikai szakrendelők, medikális eszközöket biztosító szolgáltatók, illetve az országos egészségügyi programok lebonyolításában részt vevő egységek – tevékenységét legalább háromévente kötelezően ellenőrizniük kell.

Ilyenkor előre értesítik az adott egységet, és a korábbi ellenőrzésig visszamenőleg is átnézik a szolgáltatások biztosítására és elszámolására vonatkozó adatokat. Bizonyos problematikákra koncentrálva is végez ankétokat a szolgáltatóknál az egészségbiztosítási pénztár, ilyenkor bejelentés nélkül érkeznek az ellenőrök, akárcsak a panasz nyomán kezdeményezett ankétok esetében.

A biztosítottak érdekeinek védelme a cél

„Az egész ellenőrzés egyrészt azért történik, hogy megvizsgáljuk, a rendelkezésünkre álló összegek a szerződésben foglaltak szerint voltak-e elhasználva, lejelentve és elszámolva” – fogalmazott a célokról Duda Tihamér, a megyei egészségbiztosítási pénztár vezérigazgatója, megjegyezve, hogy végső soron

mindez azért történik, hogy a biztosítottak érdekei ne sérüljenek.

Ide sorolandó például az, amikor a kórházból kibocsátanak egy beteget, de elmulasztanak felírni neki egy ártámogatott gyógyszert, holott a dokumentumokból kitűnik, hogy ennek meg kellett volna történnie – mondott egy példát a pácienst is érintő szabálytalanságra Duda Tihamér. Hozzáfűzte, korábban viszonylag hosszú ideig az is előfordult, hogy egyes szakorvosok egy cetlire felírták az adott gyógyszer nevét, majd azzal bocsátották útjára a beteget, hogy menjen vissza háziorvosához és vele írassa meg a kedvezményesgyógyszer-receptet. „Ez nem így működik, ezért 300 lej büntetés jár receptenként az adott orvosnak” – hangsúlyozta a megyei egészségbiztosítási pénztár vezetője, hozzáfűzve, hogy ilyenkor sérülnek a betegek jogai, hiszen nekik normális esetben nem kellene visszamenniük a receptért a háziorvoshoz.

Az ellenőrzések során fény derül arra is, ha egy adott egészségügyi szolgáltató elszámoltatott ugyan bizonyos szolgáltatásokat az egészségbiztosítási pénztárnál, de azokat nem vagy nem szabályosan végezte el. Ilyenkor a pénztár visszavonja az említett szolgáltatásra kiutalt finanszírozást, és az összeget más célra fordítják.

Az intézmény panaszok, bejelentések alapján is kezdeményez ellenőrzéseket, még akkor is, ha nem közvetlenül hozzájuk fut be az értesítés. „Például jön egy biztosított, és bepanaszol valakit, vagy írják, hogy egy orvos nem tartja be a munkaidőt, vagy olvasunk a médiában arról, hogy valahol van egy ilyen jelenség. Ha egy sms-t beírnak a Székelyhon napilapba, nekem az már egy jelzés, hogy van egy téma, valaki nem merte vállalni a nevét, nem merte nekünk leírni, de oda leírta” – fogalmazott Duda Tihamér, megjegyezve, hogy ilyenkor ellenőrzik a panasz megalapozottságát.

Több százezer lejt vontak vissza

A múlt évi ellenőrzések eredményeképpen a megyei egészségbiztosítási pénztár mintegy 622 ezer lejt vont vissza az intézménnyel szerződéses viszonyban álló egészségügyi szolgáltatóktól, mert azok nem tartották be a vonatkozó előírásokat. A visszavonás a kórházi ellátások esetében éri el a legnagyobb összértéket, több mint 583 ezer lejt. A pénzbírságok összértéke az országos egészségügyi programok lebonyolításában tapasztalt kihágások esetében a legnagyobb, több mint 20 ezer lej – derül ki a jelentésből.

A dokumentum azonban arra is rávilágít, hogy a visszavont összegek és a bírságok összértéke – valamivel több mint 651 ezer lej – a megyei egészségbiztosítási pénztár által a szolgáltatóknak kifizetett közel 265 millió lejes összegnek mindössze 0,23 százalékát teszi ki.

Nem is a bírságolás a cél, hanem a szabálytalanságok és a rendszer működési problémáinak azonosítása, valamint ezek kiküszöbölése által a biztosítottak jogainak védelme és az egészségbiztosítási alapból származó pénzek hatékony elköltése

– jegyzi meg az intézmény vezérigazgatója által aláírt jelentés.

A főbb szabálytalanságok

Az ellenőrzések eredményéről szóló fejezet az egészségügyi alapellátásban tapasztalt főbb hiányosságként, illetve szabálytalanságként az előírásokat megszegő gyógyszerfelírásokat nevezi meg: havonta páciensenként hétnél több, krónikus betegségekre szánt gyógyszer felírását, illetve a 330 lejes havi referenciaárat meghaladó, krónikus betegek által szedett B-listás készítmény felírását. A kórházi kezelések esetében a hiányosan vagy szabálytalanul kitöltött dokumentumokat, kibocsátókat, zárójelentéseket, a javallott ártámogatott gyógyszerek felírásának elmulasztását, a páciens által fizetendő részhozzájárulásra vonatkozó előírások megszegését említi a jelentés.

Kitér továbbá indokolatlan elszámolásokra is, például egynapos kórházi kezelés és folyamatos kórházi ellátás egyidejű feltüntetésére. A járóbeteg-rendelők ellenőrzése során tapasztalt legsúlyosabb problémák egyikeként szintén a gyógyszerreceptek felírásának elmulasztását emeli ki a jelentés, továbbá a háziorvosnak küldendő szakorvosi levelek hiányát vagy hiányosságait. A fogorvosi rendelőkben nem alkalmazzák a különféle kivizsgálásokat előíró küldőpapírokat, beutalókat és az elektronikus gyógyszerrecepteket, a gyógyszerforgalmazók pedig egyes esetekben más gyógyszereket adtak ki, mint amiket a megyei egészségbiztosítási pénztárnak lejelentettek. Az országos egészségügyi programok lebonyolításának ellenőrzése során lejárt szavatosságú speciális gyógyszereket találtak – sorolja az említett szakterületek esetében tapasztalt problémákat az intézmény jelentése.