Külföldi kezelések hazai egészségbiztosítással – vannak járható utak

– tájékoztatott Duda Tihamér, megjegyezve, mint kiderült, az anya is felvette a kapcsolatot az intézménnyel. A megyei egészségbiztosítási pénztár vezetője elmondta, a fiú esetében egy egyetemi központban működő klinikán kell kiállítsanak egy nyomtatványt arról, hogy a beteg állapota megköveteli a mihamarabbi külföldi műtétet, majd a befogadó kórház kell dokumentumokat kiállítson a szükséges beavatkozásokról, arról, hogy ez mennyi időbe telik, és a kezelési költségekről, amelyek alapján az egészségbiztosítási pénztár előre jóváhagyja a költségek finanszírozását.

– magyarázta Duda Tihamér.

Több esetben is megtérítik a költségeket

Az egészségbiztosítási pénztár által részben vagy teljes egészében finanszírozott külföldi egészségügyi szolgáltatásokat nagyjából négy csoportra lehet osztani – válaszolta Duda Tihamér arra vonatkozó érdeklődésünkre, hogy milyen esetekben és milyen feltételek teljesülésével jogosultak a biztosítottak ilyen ellátásra. Az egyik ilyen helyzet az, amikor az EU-s egészségbiztosítási kártya alapján téríti meg bizonyos szolgáltatások árát az intézmény.

– hívta fel a figyelmet Duda Tihamér. Ha ugyanis az illetőnek a kártya kiállítását követően megszűnik a biztosítotti státusza, de ezt követően külföldön sürgősségi ellátást vesz igénybe, ott érvényesnek fogják látni a kártyáját, ám azt az összeget, amit a külföldi egészségügyi szolgáltató leszámláz a hazai egészségbiztosítási pénztárnak, az intézmény be fogja hajtani az illetőtől. Az EU-s egészségbiztosítási kártya adta lehetőségeket egyébként általában a külföldön nyaralók szokták igénybe venni leggyakrabban.

Kezelés külföldön

Kevesen tudják, hogy a Romániában elvégzendő kezeléseket külföldön is igénybe tudják venni a biztosítottak, bizonyos feltételek mellett. Az egészségbiztosítási rendszerben a betegek küldőpapír alapján részesülhetnek egészségügyi szolgáltatásokban, vagy egy kórházi bennfekvést követően orvosi levelet kapnak az elvégzendő további beavatkozásokról. A beteg viszont eldöntheti, hogy ezt Romániában végezteti el, vagy külföldön.

„Ez vagy fedezi, vagy nem a külföldi szolgáltatás ellenértékét, hiszen ahogy haladunk nyugat felé, úgy nőnek a tarifák. Mi a rendszer filozófiáját vesszük alapul, tehát hogy a biztosítottaknak meglegyen a szolgáltatás szabadon történő megválasztásához a joguk, de ha ez pluszköltséggel jár, akkor azt természetesen át kell vállalják” – mondta Duda Tihamér.

Amikor a teljes orvosi szolgáltatás költségét átvállalja a biztosító

Van olyan helyzet is – ilyen például a gerincproblémás fiú helyzete –, amikor az egészségbiztosítási pénztár a külföldi orvosi szolgáltatások teljes költségét fedezi. Ez akkor történhet meg, ha Romániában nem végeznek olyan kezelést vagy beavatkozást, amilyenre a betegnek szüksége van, vagy ha igen, akkor hosszú a hazai várólista, és a beteg súlyos állapota megköveteli azt, hogy mihamarabb részesüljön a szükséges ellátásban.

„Ilyen esetben lehet külföldre menni, előre jóváhagyott szolgáltatás-ellenértékkel. Magyarán ez azt jelenti, hogy kiállítunk egy európai formanyomtatványt. Ehhez

Ugyanakkor szükséges a külföldi klinikától – amit szabadon választ meg a páciens vagy a hozzátartozók – egy befogadó, amiben leírják, hogy vállalják a szükséges kezelések elvégzését, tehát a műtétet, utókezeléseket, rehabilitációt, ezeket felsorolják, és leírják, hogy ez mennyi időt vesz igénybe. Ha mondjuk egy hónapot, mi arra a hónapra kiállítunk egy európai formanyomtatványt, ami azt jelenti, hogy teljes orvosi jellegű költségátvállalás történik a részünkről arra a hónapra” – magyarázta Duda Tihamér.

A biztosítás áthelyezése külföldre

A negyedik eset az a lehetőség, amikor egy romániai biztosított áthelyezteti az egészségbiztosítását külföldre. Ez azok számára kézenfekvő, akik elmennek külföldre dolgozni, tanulni, jelentkeznek az Erasmus-programra, vagy kiküldetéssel más országba utaznak dolgozni. Elutazás előtt ők

„Természetesen ennek is vannak bizonyos feltételei, amiket teljesíteni kell: például, ha kimegy valaki tanulni külföldre, akkor igazolnia kell, hogy rendelkezik az idő alatt tanulói vagy hallgatói státusszal, van lakcíme, stb. Ha ezek teljesülnek, akkor mi azt át tudjuk helyezni a biztosítotti státuszát. Ezzel a lehetőséggel nagyon sokan élnek, elsősorban nyugdíjasok, akik a családjaikat látogatják meg hosszabb időre külföldön, és arra a periódusra áthelyeztetik biztosításukat az illető országba. Amikor hazajönnek, akkor ezt visszahelyeztetjük ide, azért, hogy itthon is tudjanak érvényesülni a jogaik” – fogalmazott a megyei egészségbiztosítási pénztár vezérigazgatója.

Nyomtatványtípusok

A külföldi egészségügyi szolgáltatások romániai egészségbiztosítási pénztár általi részleges vagy teljes finanszírozását lehetővé tevő nyomtatványtípusok közti eligazodásban Pandele Clementina, a megyei egészségbiztosítási pénztár munkatársa volt segítségünkre.

Ilyen nyomtatványt viszont ők nem kell igényeljenek, hiszen a kártya alapján részesülnek sürgősségi ellátásban. 9154 ilyen eset volt tavaly, az azt megelőző öt évben (2017–2022) 5940 volt az éves átlag Hargita megyében.

Az S1-es nyomtatvány kategóriájába több másik is beletartozik: az E106-os, ami azokra terjed ki, akik alkalmazottként, tehát a munkáltató révén biztosítottak, az E109-es, ami az előbbiek társbiztosítottjaira vonatkozik, valamint az E121-es, ami a nyugdíjasokra terjed ki. Az említett három kategóriából alapesetben csak a nyugdíjasok helyeztethetik át biztosítotti státuszukat külföldre (az EU-n belül), ha rendelkeznek ott állandó lakhellyel. Az alkalmazottak csak abban az esetben tehetik ezt meg, ha kiküldetés révén utaznak külföldre dolgozni ugyanannak a vállalatnak a külföldi kirendeltségéhez – magyarázta a megyei egészségbiztosítási pénztár munkatársa.

A 2017–2022-es időszakban évente átlagban 20 ilyen esetet jegyeztek a megyében, a visszaigényelt összegek éves átlagértéke 78 ezer lej volt. Ebbe a kategóriába egyébként beletartoznak azok az esetek is, amikor hazai biztosítottak úgy igényeltek külföldön sürgősségi ellátást, hogy nem tudták igazolni biztosítotti státuszukat, így ki kellett fizessék a szolgáltatást, amelynek a költségét utólag itthon visszaigényelték.