Minden, amit a magán egészségügyi biztosításról tudni érdemes

Alapvető különbségek vannak a kötelező állami egészségbiztosítás, illetve a magánkötvények rendszere között a működésüket és rendeltetésüket tekintve, így egymás ellenében összehasonlítani sem helyénvaló ezeket, mivel azonban jól kiegészíthetik egymást, mégiscsak érdemes összevetni a magán- és állami szerződések által biztosított szolgáltatásokat.

A kötelező állami egészségbiztosítási rendszer a társadalmi szolidaritás elvén alapszik, vagyis minden jövedelemmel rendelkező állampolgárt hozzájárulás fizetésére kötelez, részben azért, hogy a kiszolgáltatott helyzetben lévő, adott esetben jövedelemmel nem rendelkező rétegekhez tartozó személyek – gyerekek, idősek, munkaképtelenek, munkanélküliek stb. – is méltányos egészségügyi ellátást kaphassanak.

Az állami, illetve a magán biztosítási rendszer működése közti különbség leginkább talán a baleseti sérülések kezelési költségeinek átvállalásában mutatkozik meg:

az állami egészségbiztosítási rendszer csak akkor téríti meg a költségeket, ha a páciens önhibáján kívül sérült meg.

Ha például valaki megcsúszik autójával a vizes úton, és árokba borulva megsérül, a kórházi költségeket saját zsebéből kell kifizetnie – dacára annak, hogy nem szándékosan okozta a sérülést –, ugyanis nem az útviszonyoknak megfelelő sebességgel közlekedett. A magán baleset-biztosítás ezzel szemben ilyen esetben is minden felmerülő költséget megtérít. Ez voltaképpen egy választható, teljesen az egyénre szabott felülbiztosítás, amelyet a szabadpiaci rivalizálásban a kliensek hozzájárulásaiért versengve próbálnak értékesíteni a biztosítótársaságok.

Sokan hiszik, hogy a magán balesetvédelmi biztosítás drága, pedig – mint azt Ülkei István biztosítási tanácsadótól megtudtuk – gyakran csak töredéke a kötelező állami egészségbiztosítás hozzájárulási költségeinek.

Havi 12-től 24 lejig terjed az értéke, attól függően, hogy a kliens milyen sérülésveszélyes tevékenységeket, munkát folytat. Ehhez ugyan még hozzájön egy 85 lej értékű alapbiztosítási összeg, de az egy banki betéthez hasonlóan visszaigényelhető.

A biztosítás kiterjed a betegségek mellett mindenféle balesetben szerzett sérülés kezelési költségeinek fedezésére – beleértve a drága műtéteket is –, függetlenül attól, hogy az a kliens hibájából történt vagy sem. Emellett betegszabadság idején, ami a hazai törvények értelmében fél évig terjedő időszak lehet, 100 lejt biztosít a munkából kiesett kliensnek a hét minden napjára, azaz hétvégén, hivatalos munkaszüneti napokon és ünnepnapokon is – ismertetett egy előnyös csomagot a tizennyolc éves szakmai tapasztalattal rendelkező biztosítási szakértő, aki az országban jelen lévő összes biztosítótársaság kötvényeit értékesíti. Megjegyezte viszont, hogy a biztosítások többsége nem ennyire kiterjedt.

„Ha netán nekem december-januárra esik a gyógyulási időszakom, a hétvégék mellett rengeteg napot elveszítek a karácsonyi, szilveszteri ünnepnapok miatt. Ha hónap végén leszek beteg, nincs kötszer, gyógyszer” – fogalmazott a kötelező egészségbiztosítás egyik hiányosságáról Ülkei István, utalva az állami egészségügyi rendszerben időnként tapasztalható jelenségre, a különböző szolgáltatásokra elkülönített havi pénzkeretek idő előtti lemerülésére.

A másoknak – például közúti balesetben – okozott sérülések orvosi költségeinek fedezésére azonban a magánbiztosítások sem terjednek ki, továbbá az alkoholos befolyásoltság alatt szerzett sérülésekére sem.

A szakember tapasztalatai szerint egyébként meglehetősen kevés, százból két-három esetet tesznek ki a közúti balesetben szerzett sérülések ellátására kifizetett kártérítések. Az esetek többségét – százból mintegy ötvenet – szabadidős tevékenység közben szerzett sérülések alkotják, és a gyakoriságot tekintve második a sorban a háztartási balesetek kategóriája. A magánbiztosító által alkalmanként kifizetett kártérítések értéke átlagban akkora, amennyit a kliens 5–10 év alatt fizetne be havi hozzájárulásként, de olyan eseteket is említett, amikor a 180 nap betegszabadságra, illetve a műtétekre kifizetett kártérítés megközelítette a 30 ezer lejt.

A gyakoriságot tekintve nem készülnek kimutatások arról, hogy a kórházakban évente hányszor végeznek olyan kezeléseket, amelyek költségét nem téríti meg az egészségbiztosítási pénztár, de mint azt Duda Tihamér, a Hargita Megyei Egészségbiztosítási Pénztár vezérigazgatója a témával kapcsolatos korábbi cikkünkben nyilatkozva elmondta, tavaly Hargita megyében összesen 536 ezer lej értékben nyújtottak ellátást a kórházak olyan esetekben, amelyek után elméletileg valakinek fizetnie kell. Az esetszámokat csak a kórházakban összesítik, az egészségbiztosítási pénztárnál csak ezeknek a szolgáltatásoknak az összértékéről készül kimutatás – tájékoztatott Duda Tihamér. Azt viszont a kórházak jogászaitól tudjuk, hogy egy-egy ilyen kórházi kezelés költsége pár tíz lejtől 10–12 ezer lejig terjed, és a nagyobb összegeket meglehetősen nehezen tudják behajtani, sokszor csak bírósági perek és kényszervégrehajtás révén sikerül, és évekbe is beletelhet.